Nahoru
Domů Aktuálně O nás Poskytujeme Ceník Recept Registrace Mapa Napište nám 

MUDr. Vít Křehnáč

praktický lékař pro dospělé

dříve ordinace MUDr. Vávrové

Železnobrodská 764/25, Praha 9 - Kbely, 197 00
tel. : 286 857 112

Zpět

Registrace nových pacientů

Chcete-li se stát naším pacientem, navštivte nás v ordinaci osobně.
Vedle toho Vám nabízíme i možnost on-line registrace po internetu, která Vám ušetří čas.

Pro on-line registraci prosím vyplňte a odešlete níže uvedený formulář.
Poté by měla do 1 měsíce od odeslání Vaší registrace proběhnout vstupní lékařská prohlídka.
Termín této prohlídky s Vámi dohodneme telefonicky - budeme Vás kontaktovat na Vámi uvedené telefonní číslo.


jméno*
jméno*
příjmení*
příjmení*
titul
titul
rodné příjmení
rodné příjmení
zdravotní pojišťovna*
zdravotní pojišťovna*
rodné číslo*
rodné číslo*
číslo pojištěnce (u cizinců)
číslo pojištěnce (u cizinců)
datum narození*
datum narození*
státní občanství*
státní občanství*
adresa trvalého bydliště*
adresa trvalého bydliště*
jméno a adresa Vašeho předchozího praktického lékaře*
jméno a adresa Vašeho předchozího praktického lékaře*
Váš email*
Váš email*
telefon*
telefon*
Odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním svých osobních údajů
dle zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
Odesláním tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním svých osobních údajů
dle zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
* povinný údaj
načítám otázku ...